Aanvragen EHBO

Zie voor de uitleg Aanvraag Hulpverlening.

* Velden zijn verplicht

Mocht het nou niet lukken om het formulier op de site in te vullen?
Dan kunt u gebruik maken van het te downloaden formulier: Aanvraag Hulpverlening.
Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar coordinator@ehboblokkerzwaag.nl.

Mocht u vragen hebben over een hulpaanvraag dan kunt u uiteraard ook naar het bovenstaande e-mailadres mailen.


Algemene gegevens


Naam aanvragende organisatie*

E-mailadres waar een kopie van dit formulier naartoe wordt gezonden*


Correspondentie adres


Aanhef

Naam contactpersoon*

Adres contactpersoon*

Postcode*

Plaats*

E-mailadres contactpersoon*

Telefoon*

Mobiel telefoonnummer


Factuur gegevens


Factuuradres*

Aanhef

Ter attentie van*

Adres*

Postcode*

Plaats*

E-mailadres*


Gegevens evenement


Naam evenement*

Soort evenement*

Overige*


Condities*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Datum*

Meerdaags evenement

Einddatum*


Aanvangstijd*

Eindtijd*

Aantal deelnemers*

Aantal toeschouwers*

Heeft u voor uw evenement een vergunning aangevraagd - ja/ nee/ moet nog

Bijlage: Vergunning* (.pfd, .doc, .docx)


Aanvullende eisen vanuit gemeente*

Hoeveel hulpverleners met deze eis*


Verhoogde risico elementen*


Gegevens met betrekking tot de inzet


Zorgdrager voor coördinatie tijdens de inzet van de hulpverlening*

Telefoonnummer zorgdrager evenement*

Behandeltafel aanwezig*

EHBO ruimte aanwezig*

Stromend water aanwezig*

AED aanwezig*

Portofoon aanwezig*

Arts aanwezig*

Catering*

Onze hulpverleners werken op vrijwillige basis, indien er geen catering geregeld is zullen er mogelijk extra kosten op u verhaald worden.

Aard van het te verwachten letsel*


Aanvullende info


Draaiboek of programma
Bijlage: Draaiboek, programma, voorwaarden, bepalingen of aandachtspunten (.pfd, .doc, .docx)

Iemand een kopie van de aanvraag



Voorwaarden, bepalingen en aandachtspunten gelezen, akkoord en naar waarheid ingevuld.*

Bezwaar tegen opnemen van de gegevens in onze hulpverleningsadministratie?*

De gevraagde gegevens zijn nodig om uw evenement te kunnen beoordelen en zo mogelijk te kunnen plannen. Daarnaast worden de gegevens gebruikt om u te kunnen informeren over eventuele acceptatie en facturatie. Een deel van de door u ingevulde gegevens zal worden opgeslagen in onze hulpverleningsadministratie. Het gaat dan om naam organisatie en contactpersoon, adres, postcode, woonplaats, telefoon, e-mailadres en de datum van uw evenement. Mochten er hulpverleners worden ingezet worden zij voorzien van alle gegevens van het evenement en alle gegevens met betrekking tot de inzet en mogelijk het draaiboek of programma.